汪玉海医生的科普号

下肢深静脉血栓（VTE）形成，是骨科的常见并发症，因为70%的致死性肺梗死后才能被发现，根据临床表现往往不能及时准确诊断， 将VTE当作一般的术后反应，误认为VTE发生率低， 担心抗血栓药物引起出血等副作用，增加患者的医疗费用，VTE所带来的危害认识不充分（25%的会发生猝死） 所以过去没有引起重视。骨折后腿疼痛不能活动卧床，就会有下肢深静脉血栓形成，临床上如冰山一角，潜伏隐患，只是血栓脱落引起死亡相对罕见，将是致死性的；所以现在医生对于下肢骨折手术病人常规进行静脉超声检查，一有情况马上交给血管外科医生处理。当然，下肢血栓，有中心型和外周型两种，中心型风险很大，容易导致血栓脱落导致肺梗；血栓重于预防，在没有出现血栓之前，或轻微血栓时，需要病人多活动肢体，以及主动被动活动肢体的肌肉，肌肉的收缩，就宛如血泵一样，维持血流顺畅，哪怕痛，或骨折移位的风险，都要保持肢体的一定活动，如小腿骨折，则需要多活动足趾，以及小腿肌肉放入收缩，外固定，如石膏或支具固定时，肌肉也要经常收缩活动；术后，骨折具有一定稳定性后，需要尽早活动肢体，以及争取早期下床，用拐或不用拐；预防血栓，视情况行弹力袜治疗；另外，医生将根据患者的血栓风险，给于抗凝药物，一般大手术需要抗凝35天，中等手术抗凝3周，小手术不用抗凝或抗凝2周术前术后，以及抗凝时间，需要根据患者一般情况年龄，受伤部位等，来确定；若患者在术前，出现深静脉血栓，则需要血管外科专科处理，视情况安置滤网。常用抗凝药物：华法林、利伐沙斑、速碧林、安卓等本文系黎润光医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

继续跟大家聊一聊“钢”板到底取不取的问题。根据经验我分为成了以下几种情况：一定要取，尽量取，可取可不取，尽量不取，一定不要取。上次聊了聊一定要取尽量取的情况，今天跟大家聊聊下面几种。什么样的钢板可取可不取呢？（1）髓内钉。除了正在发育的小孩子（多用一种与成人不同的弹性髓内钉），不管多大年纪，只要没有出现明显内固定物导致的不适都是可取可不取哒。（2）肌肉丰富部位。如股骨、桡骨远端等部位，肌肉丰富，对钢板形成了良好的保护，一般情况下不会出现明显的不适，可取可不取。概括下来，只要植入体内的钢板没有造成特殊的不适，也不属于之前文章中提到的那些特殊情况，就可取可不取啦。那什么样尽量不取呢？许多患者在这里容易钻牛角尖，要好好讲一讲。（1）时间长。一般钢板在体内超过三年，体液对金属的腐蚀就非常明显了。取的过程中由于螺钉和钢板间的吻合关系改变，骨头与螺钉间的粘连容易造成螺钉滑丝，会大大延长手术时间，增加手术创伤，钛合金钢板尤其如此。（2）年纪大。年龄超过60岁就尽量不取啦。如果没有任何不适，年纪大了何必再挨一刀，再吃一份苦头呢？（3）前臂干部骨折，包括桡骨、尺骨。前臂骨折后固定的钢板有时会影响前臂的旋转功能。如果前臂旋转功能没有特别影响还是不要取了。这个确实有研究依据。《Arch Orthop Trauma Surg》杂志在2014年发表的一篇研究显示：前臂干部骨折取出钢板的患者再骨折率为12.9%，而不取出的患者再骨折率仅为2.77%！也就是说有将近十分之一的患者取完钢板后会再次骨折！（4）桡骨干骨折。微创手术治疗桡骨干骨折真心不推荐取。本来微创做的手术，切口小、创伤小，可是这里有根很娇气的神经——桡神经。植入钢板时可以贴着骨头从桡神经的下面过去，而取钢板时可不敢直接抽出来。为啥呢？万一神经和钢板有了粘连怎么办呢？真有因为取钢板伤到了桡神经而致残的病例。所以为了避免伤到它，医生要切一个非常长的切口，得不偿失了。什么情况下一定不要取呢？（1）老年人（2）螺钉断裂在骨头里（3）某些特殊设计的螺钉：如Herbert螺钉，根本取不出来（4）脊柱手术用的钢板螺钉，多数情况下不需要取出但万事不是绝对的，还是要根据情况具体问题、具体分析。 有个好消息，目前可吸收钢板螺钉技术已经越来越成熟，以前诟病的强度问题已经解决。植入这种钢板螺钉就不用考虑今后的取出问题了。 关于钢板取不取的问题就先告一段落啦。先写这么多，想到再补充！祝大家元宵节快乐！

很多病人通常会问医生“我的钢板要取出来吗？几时取？”一般来说，骨折内固定取还是不取，是有争议的，国内、国外的观念也不一致，目前使用的材料，一般分两种，钛和不锈钢，钛的生物相容性好一些，对人体的异物反应少一些，在体内可以行高部位以及其他部位的MRI检查，但是钛的强度不如不锈钢，取出来时，发生滑丝的几率会大一些；不锈钢，恰与钛相反，目前一些进口的不锈钢内固定也可以接受MRI检查。内固定物取还是不取，主要取决于患者对内固定物的相容性，如果内固定物在体内，没有不适感，可以不取，一般比较深的部位，如骨盆内固定物，通常不取；如果部位较前，活动较多的关节部位，一般建议取，如足踝，髌骨等，那么什么时候取呢？一般是骨折愈合后，不同部位、不同年龄、不同暴力导致的骨折，骨折愈合时间不同，通常踝、小腿、腕前臂大约1年，大腿上臂大约1年半，如果拟取出内固定的患者，术前需要拍片确实是否骨愈合，建议骨愈合后，尽早取出，时间越久越容易滑丝，取出困难些！如下图髌骨骨折内固定以及踝关节内固定，如果病人一般情况允许，则建议患者待骨折愈合后尽早取出。本文系黎润光医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

继续跟大家聊一聊“钢”板到底取不取的问题。根据经验我分为成了以下几种情况：一定要取，尽量取，可取可不取，尽量不取，一定不要取。上次聊了聊一定要取的情况，今天跟大家聊聊下面几种。什么样的钢板要尽量取呢？（1）年轻人。多少岁是年轻呢？一般呢我以60岁为界，特殊情况可以依次上下浮动。年轻人新陈代谢旺盛，活动量大。虽说现在的材料技术已经很先进，钢板可以与人体长时间和平共处，但是也架不住几十年的磨损与腐蚀啊。长年累月的腐蚀钢板释放各种金属离子进入人体，鬼知道会发生什么呢，目前真的缺少这方面的研究报道。根据我的经验，当体内的钢板年岁超过五年，就已经有较为明显的腐蚀了，取的过程会比较困难。年轻人身体条件好，手术恢复快，取钢板后创伤会很快愈合不会伤筋动骨，所以还是早取为妙。小孩子更要早取，钢板会不会影响小孩骨骼的发育呢？实话说：医生也不知道。（2）影响功能。近关节部位的钢板有时会成为影响关节活动的罪魁祸首。如肩锁关节部位的锁骨钩钢板，会影响患者抬胳膊，那就要尽量取掉了。当然影响的程度要患者自己把握。一千个人有一千部哈姆雷特，这里同样适用。同样的情况不同患者接受程度不同。一个健身爱好者的功能需求肯定与一个宅男不一样嘛。（3）特殊部位。一句话概括就是皮包骨头的地方。钢板在这些部位容易触及，一个是摸着不舒服，另一个钢板与皮肤反复摩擦容易损伤娇嫩的皮肤。常见的就是近关节部位的钢板，如尺骨鹰嘴的钢板、外踝的钢板，还别说，我真见过钢板把皮肤磨破的病人！（4）有一个部位呢不得不单独说，就是锁骨钢板。好锁骨是好身材的一半，说明锁骨位置很表浅。对瘦人来说这个部位的钢板有时特别明显，一摸就在那，很不舒服。所以从感观上我是建议这部分病人取的。但是呢，锁骨比较细，取出后的连成一线的钉道使得锁骨的强度大大降低，短期内锁骨再次骨折的风险会高于不取的病人。所以对于这部分患者，在取完后我往往会反复叮嘱：三个月内一定避免手臂负重，一定避免跌倒摔伤！先写这么多，想到再补充！祝大家周末愉快！本文系陈晓医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

解放军总医院骨科 张立海骨折超过预期的时间没有愈合，被称为延期愈合（delayed union）。不同部位的骨折愈合的时间也不相同，该时间标准通常为 3 ～ 6 个月。美国 AAOS 的诊断标准为：骨折后至少 9 个月，或连续 3 个月动态观察，未见到骨折有明显的愈合征象。骨折的愈合分为一期愈合与二期愈合： 一期愈合（直接愈合）：影像学上仅能看到极少量的骨痂甚至没有骨痂形成，由破骨细胞和成骨细胞在骨折断端直接开始重建哈弗氏系统。二期愈合（间接愈合）：由微动引起骨折断端吸收，并通过以新生骨痂为主导的愈合方式进行骨折修复。二期愈合可以看到大量的骨痂。骨不连的全身因素：高龄；慢性疾病，如糖尿病等；吸烟；酒精依赖；内分泌疾病，如甲状腺功能低下等；营养不良；放疗后；血管病；长期应用非甾体类药物、氟喹诺酮类抗生素、抗血小板药等。骨不连的局部环境因素：血供障碍：特殊部位骨骼的营养血管为单一血供，其中的一个骨折端将缺乏血供，影响骨折愈合。如胫骨下三分之一骨折、腕舟骨骨折、股骨颈骨折等。高暴力导致的骨折合并严重的软组织损伤，甚至血管断裂；过多的显露骨折断端，等因素均可造成骨折端的血供障碍。机械稳定性：高能量导致的开放性骨折，骨质缺失可导致内固定术后机械稳定性差感染：骨折端和周围软组织感染是骨不连的直接原因。钢板断裂的认识：当肢体活动的幅度和强度超过内固定所能承受载荷极限时，内固定物就会发生疲劳折断。如果骨折没有愈合，再坚强的固定都会断裂。而随着铸造和加工技术的进步，内固定的质量逐渐提高。内固定质量问题所导致的钢板断裂非常罕见。骨不连的自我诊断：骨折5-6个月后活动患肢仍然出现疼痛和反常活动则高度怀疑，建议应该前往医院就诊。骨折愈合缓慢应该注意什么：1. 延迟愈合了怎么办：延期愈合通常可以通过支具固定或其他保守治疗方法获得愈合。这是后应该前往医院复查，根据医生的建议佩戴辅助支具，可以结合冲击波等局部治疗促进骨折愈合。这时候应该注意的是:负重锻练应该根据骨折部位和固定情况适度加强或减少。2. 已经发生骨不连的怎么办(详细的治疗我会结合病例讲解: 拆除不稳定的内固定物； 断端处理：通过打开断端髓腔，去皮质术等方式处理骨折端，改善血运； 矫正畸形； 治疗骨缺损：可以采用的技术包括植骨，带血管蒂的骨移植，骨搬移技术等； 局部进行生物学刺激促进愈合，方法包括自体骨移植，应用生物因子重建血供，如 BMP，骨髓血，甚至干细胞治疗等；● 重建足够的软组织覆盖； 最后，实施坚强的内固定； 如果是感染性骨不连，需要治疗感染因素：清创去除感染坏死的骨和软组织，全身及局部应用抗生素；总之，骨不连并不可怕，但是骨不连的治疗需要正规化，标准化。本文系张立海医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

平时接诊中，术后患者问得最多的问题就是：医生，我这植入的钢板到底要不要取啊？如果要取，什么时候取呢？为什么他的取我的不取？为什么我要取他不用取？医生多是根据经验判断，你这个要取，他那个不用取。结果有的